# 012 Errare Humanum Est – Die Ursache aller Fehler?

In der Vergangenheit war eine häufig genannte Ursache bei Abweichungen der „Human Error“, also der menschliche Fehler. Dann wurde gerne als Maßnahme der Mitarbeiter trainiert und vielleicht vorher noch eine SOP ergänzt

Was ist ein menschlicher Fehler?

Hier gibt es verschiedene Definitionen, z.B. Fehler, die auf nicht angemessenes Verhalten eines Mitarbeiters in einer bestimmten Situation zurückzuführen sind.

Zum Thema menschlicher Fehler gibt es auch einzelne Veröffentlichungen, in denen eine tiefer gehende Untersuchung möglicher tatsächlicher Ursachen beschrieben wird (z.B. M. Melzer, dem menschlichen Fehler auf der Spur, Pharm. Ind. 80, Nr. 7, 924-931, 2018 ).

Natürlich gibt es auch Fehler, die bewusst von Mitarbeitern gemacht werden, bis hin zu Sabotage.

Alles was Menschen in einer konkreten Situation tun, tun sie aus einer bestimmten Motivation heraus, z.B. echtem oder vermeintlichem Eigennutz, Bequemlichkeit, Gewohnheit, usw.

Der wirklichen Ursache nachgehen

Inzwischen hat sich die Erkenntnis verbreitet, dass die Ursache „menschlicher Fehler“ meist nur ein Symptom für eine unzureichende, also nicht tief genug gehende Ursachenuntersuchung ist.

Die sogenannten menschlichen Fehler können im Wesentlichen drei tatsächliche Ursachen haben.

  • Unzureichende Prozesse (z.B. unvollständige SOPs, unnötig komplexe Prozesse, fehlerhafte Prozesse, …)
  • Unzureichende Leistungsfähigkeit der Qualitätssysteme (lack of capability)
  • Fehlende Qualitätskultur (Verhalten der Vorgesetzten, Fehlerkultur, …)

Diese Urs